文章中与Joey Estey的访谈讲到工作事件调查并寻找根源(或根本原因)。
可能你已经知道这是两篇文章的第二集 摘自采访Joe Estey事件调查前文多为一事件调查简介包括事件调查是什么, 时间和方式做自己的事, 利弊反推第三方, 和一些常见错误人们执行事件调查
况且 最近我们还和Joe谈起执行任务前验尸职场讨论旨在帮助避免事件发生和不得不展开事件调查
并用这三个点,让我们看看Joe有 告诉我们事件调查 并进行根源分析
向有兴趣简单介绍事件调查者查询下文短样本在线事件调查培训课程.]
现在让我们直截了当地回答Joe的问题
好棒通常,而不是根源分析,我们称之为因果评价或因果分析,因为根源分析是一种非常具体的分析类型。因果评价用於理解 为何实际结果与期望不同
所有问题都可归纳为并可能大差或小差努力程度必须正确理解为什么出现空白
管理圈中像NERC系统和能源局定义了两种分析有表面原因分析 和根原因分析因为他们使用纳税人钱或还息者钱学习, 他们需要推理你为什么花这么多时间研究问题通常必须产生结果:你知道,你杀过人吗? 你炸毁分站吗?
民营部门则想获取 850万平方尺纸板一天外出 但他们只能取500万平方尺外出
在这种情况下,他们做因果分析,它从头开始,从头开始,从头开始问题语句真正问题何在 而非人们可能认为问题何在第一总以问题声明草稿开始- 讲你所想问题通常定义为得到的东西
下一个顺序是提供证据 证明这是一个问题什么东西指示器?具体地说,你减慢过程, 破坏更多产品, 伤害人, 接近伤害人, 分包商上网站
现在,即使有人说一些主观性的东西,比如说,“我们人民没有像他们那样安全工作。” 后你定义问题语句后,你还得问道,“你能显示给我看吗?具体到哪里有证据表明你告诉我的正确性?
接下去,下一个是冲击.OK,如果所有都属实,那么最有可能对组织产生什么结果?
算法问题、指标和影响.
之后分析时 有几个工具
最常用分析工具五大原因多数因果分析专家不依赖5原因除非这是最小事件级结果, 因为它从一个登陆开始,像“机器为什么做你不想做的事情?”问题在于你只用单词回答上题, 所以最后你只有一个似然的结论事件多半不是失败点多因子多因子多因子多因子多因子if you only使用5Hes流程,即那些更多高能效调查员使用的东西, 你只能回答一个答案人穿不适当的个人防护服因为他们不知道如何从错误判断正确性因为他们训练不覆盖"Oh,OK,所以我们必须训练每个人。"
可能最优点是整理PPE网站前, 这样你甚至无法不训练选择错误对象并可能有各种答案 除训练每个人你不会知道,如果所有你做的是使用5Hes
多分析师使用why树而不是Staircase(取自5bss?),它取名Craision映射,LientCausal分析,它有多种不同名称许多人把专有标签贴上其中一些, 但他们真的归结到这一点:你的问题语句放在树顶上, 这就是你正在学习的'Fruit'分解几条腿,像故障线或故障树, 问道“当时是什么动作?” 和“当时什么条件?” 然后问道“为什么?” 或“为什么?”
唯一另一个是屏障分析常使用
屏障分析常为受过训练者使用,它所做的就是这个每一次作业 和系统设置 都写出控制程序 防止最坏事情发生 管家训练 质量控制方法 指示灯
屏障分析用法更好地了解流程中哪些屏障不允许事件发生why树中你得到动作条件 屏障分析中你得到屏障失效
说得好,但这是规则事件后可分析的屏障仅指活动期间需要使用的那些屏障永远不推荐,因为现在你认为你知道原因
假设你没有制定权值限制策略 人背部举55磅难堪 当允许自己举75磅时
人行道是: 人行道, 自己举起75磅 万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万万
人反弹后 调查员说道:"你知道我本会怎么做吗? 我本会请求帮助的
你不能这么问保单写时是什么重75磅 所以你唯一能看的东西无法看人建议的东西 因为你永远无法评估 屏障质量
不,不,伟大的点
标准流进公司自己的策略中, 通常我们问的是“你告诉我这是必备屏障时, 我在哪里会发现,在你的政策中,你的程序中,或训练中教人实践中?”
非策略化,非程序化, 他们不得不从别处取出, 唯一剩下的就是你教他们, 因为它不在另外二类中并不表示你必须教他们, 如果他们是IBEW合格电工, 你不必训练他们所有你雇用时 需要知道的电安全知识, 期望他们应该回大厅去哪儿具体教到哪里
棒极了
一是验尸前验尸 免得验尸验尸后事件验尸前集合人们去做作业,通过作业对话而不是单白方式聊天
问题应该是“嘿,我们出去修改 生成器或住宅中的一些轴线, 那么我们特别需要注意的是什么?” 如果他们说,“嗯,你知道,我们只需要小心点,”那是不够的。
他们需要深入调查问题像我们通常教的四题:识别关键步骤脱机二号识别最有可能在最关键步骤中发生的错误脱机三号谈论错误产生的后果脱机最大一为四当前你计划设置什么防线 以防错误发生?
并不只是泛泛地说, “嘿,你们对工作都满意吗?大家都舒服吗?” 验尸前法实为有效方法,让人们思考工作,而不只是寄送他们的性能所以这是他们唯一能做的
大问题从编译报告中我们知道OSHA,NERC系统并DOE系统80%事件由人为错误产生20%由真设备故障引起
70-80%的人类错误 都由组织诱导20-30%直接由个人引起
组织引错的最大原因有 大错我常见 黄光比亚斯 即,我们告诉他们绿色意指何 并告诉他们红色意指何 但我们不告诉他们黄光意指何当他们来到路口交叉路口时, 有时他们停止, 有时他们去黄光告诉我我必须做点什么 但它不告诉我我必须做什么
多数企业-我研究科罗拉多州一站点11起不同事件, 都与黄光比亚斯常见事件相关, 工作风险分析中, 他们识别范围,识别特定危险, 后在控件中表示“按需”,“适当”,或“适用”。意思是我们希望你知道你在做什么- 有很多模糊点, 模糊点是事故头号原因
某些组织要做的就是做我们称之为黄光刷新取程序 策略 或随处都写着'需要'或'需要' 并定义具体标准
另一种方式是分配人员,不是往返位置交叉培训,因为这会导致-我讨厌使用词“兼容性”,因为自满有多面孔,但结果却是,它导致人们受条件工作,我们在头几天学习后取得良好工作,使我们不再认为它可能受到伤害。组织不设置控件 需要我实战谨慎
容我举个好例子昨天事件时我们有一个算法阅读器, 谁是全新工作算法阅读器一周 电工十年由经验丰富的算法员操作20年, 高级算法技师让初级算法技师提升终端导线, 中继元件上必须保持充电低能分量高能系统 坏事仍会发生经验丰富的表阅读器有打印法LiftF5和初级表阅读器表示Im举F5做这个时他不得不蹲下看内置中继器, 但他处于一种难为情的姿势 没有太多可见性测试中继时全系统脱机,100座不同楼耗电约一小时算大问题
现在我要提的理由是 趣味The organization said "Well, if we would have known we had a new guy on it, we would have written the work package differently, requiring a secondary peer-check of all the leads that were lifted and taped before we did the test." And I asked them "Why would you do that, knowing the guy was new?" And they answered, "Well, because it was written for two senior meter technicians, who wouldn't usually make that mistake." Well, I don't know if you can see an error in that logic, but the two senior technicians can just as easily do the wrong thing as somebody who's new, but for an entirely different reason.
来,你猜对了答案不是写工作打包 面向个体工人你不能那么做if you have to exple知道谁来完成那天的工作, mayBE你可以写包
算法错误纠正动作路径, 实情是我解释的,我说, “如果你有两位外科医生,一位新手,一位经验员,两位飞行员,一位经验员,一位经验员,一位经验员,一位经验员,一位经验员,不经验员,你不会开发基于经验水平的不同清单,因为你期望组织内每个人达到顶峰性能,所以你不会修改它,因为你不会修改它你俩是高级飞行员 起飞时不必使用核对表 因为你知道自己在做什么...
记录显示经验最丰富的人 常惹麻烦 因为自动性,我们非常擅长我们的工作
问得好
我教行为安全约六年和时,它似乎 适当的事情做, 因为在此之前,所有 关于工人错误,
之后我们发现人不完美 并祝成功不论我们多努力把“完美化”带入培训系统, 都得生存并补偿错误后我被介绍概念人性性能提高多公司高可靠性组织使用高可靠性组织-它们无法理解错误,因为如果他们使用,实为坏事就会发生。通过BBS进程进化为HPI,HPI基本理解人将是人, 改变条件比改变人容易得多
行为安全有时想让我们改变人另一种选择是HPI我常使用aTM机实例
if I walk to aTM并不想留下借记卡, 有些银行并不容易实现, 因为他们先给我现金后再给我卡等拿到钱后 可能忘记名片行为化方法会贴上签名写道 记住你的名片我不阅读标志人后方会有人支持我 并做同级检验 提醒我记住我的名片OR,你只需先把卡片给我, 因为我会留下来取钱
非常感谢 Jeff 我很感激对,在安大略最近多伦多会议,我曾四次发言.最容易从中抓我邮箱(按下链路)你也可以找到我连通Joe Estey.工作为Lucas工程管理支持局六大成员之一人类性能、根因和趋势协会即国际协会专为事件调查、分析、纠正行动和引导纠正行动改善和任何我拥有的机会帮助组织出,我欢迎, 因为它总是一个学习契机
感谢Joe Estey时间知识深入解析事件调查内容, 包括事件调查内容、执行方式和时间、事件调查对象、事件调查期间常见错误等
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容我再谈一下Joe
首席性能提高专家Lucas工程管理解决方案Joe Estey导师培训执行官、管理者 和来自各种行业的一线员工 提高人性性化和领导能力客户包括国家研发实验室、制造厂、建设拆房厂和同类/优先生产设施曾获白宫执行领导委员会三大国家奖,因他在公共外联和教育领域的工作,他经常向全北美的公共机构、公司和小企业讲话。
六大成员之一人类性能根源趋势组织Joe与航空、制药、医疗、制造和发电等不同领域的主要调查人员、管理者和分析员合作,实施最佳管理实践,减少人为误差频率和严重性
书名明日磁带,常建生e是2008年出版十大美国商业书籍之一,并在整个北美用于领导和组织开发课程
